Michel Wouters, chirurg en hoofd heelkundige disciplines Antoni van Leeuwenhoek, verzorgde de plenaire sessie over 'Ontwikkelingen in de zorg o.a. door het Integraal zorgakkoord'.
Presentatie
Verslag lezing 'Ontwikkelingen in de zorg o.a. door het Integraal Zorgakkoord'
Vergrijzing
De Nederlandse bevolking vergrijst. Sommige mensen worden gezond oud. Anderen hebben op oudere leeftijd een of verschillende aandoeningen gekregen en zijn kwetsbaarder. De vergrijzing heeft consequenties voor hoe de maatschappij en de zorg georganiseerd moeten worden.
Passende zorg
Het aantal kankerdiagnoses per jaar in Nederland stijgt enorm: in 1989 bedroeg dit ruim 55.000, in 2019 bijna 119.000 en in 2032 naar verwachting 156.000. De toename is bij vrouwen groter dan bij mannen. Dit komt omdat vrouwen gemiddeld ouder worden dan mannen en kanker vaker op oudere leeftijd voorkomt. De genoemde toename verschilt per kankersoort. Omdat de patiëntenpopulatie verandert, verandert de manier waarop naar de zorg gekeken moet worden. Ouderen lopen grotere risico’s bij bepaalde behandelingen/ingrepen, bijvoorbeeld bij operaties. Die risico’s moeten worden afgewogen tegen de effecten van de behandelingen/ingrepen. Bij het stijgen van de leeftijd veranderen vaak de voorkeuren en behandeldoelen van patiënten. De zorg moet dus veel meer op maat geboden worden. Dit heet passende zorg. Passende zorg is de basis van het Integraal Zorgakkoord.
Overleving
Een steeds groter deel van de mensen die kanker krijgen, overleeft de ziekte. Veel mensen genezen echter niet. Ze leven na de diagnose langer, maar wel met een chronische behandeling. Steeds vaker krijgen kankerpatiënten meerdere behandelingen na elkaar. Dat geldt met name voor mensen bij wie kanker in een laat stadium wordt ontdekt. Bij vroege diagnose is de behandeling vaak minder ingrijpend en is men vaak met één behandeling (bijvoorbeeld een operatie) klaar. Daardoor treden ook minder bijwerkingen op. Een vroege diagnose maakt ook de kans op terugkeer van de ziekte klein.
Andere (niet-demografische) ontwikkelingen in de kankerzorg
Ook andere ontwikkelingen hebben ervoor gezorgd dat patiënten langer leven, waaronder nieuwe medicijnen en innovatieve technieken (bijvoorbeeld robotoperaties). Nadeel is dat deze ontwikkelingen veel geld kosten.
Uitdaging
De beroepsbevolking neemt af. Het aantal mensen dat werkt ten opzichte van het aantal mensen dat niet werkt, verandert fors. Van 1 op 3 in 2015 naar 1 op 2 in 2040. Het aantal werkenden in de zorg bedroeg 1 op 7 in 2015. In 2040 zou 1 op 4 mensen in de zorg moeten werken om alle zorg te verlenen die noodzakelijk is. Dat is niet haalbaar. Er moet naar slimme oplossingen worden gezocht om dit probleem op te lossen. Daarvoor is het Integraal Zorgakkoord geschreven.
Het Integraal Zorgakkoord
Het Integraal Zorgakkoord is geschreven door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, samen met patiëntenverenigingen, zorgverzekeraars, beroepsverenigingen en ziekenhuismedewerkers. Daarin zijn de volgende afspraken vastgelegd.
- De zorg moet waarde gedreven zijn. Dat betekent dat de zorg persoonsgericht moet zijn; ze moet de doelen die een patiënt in zijn leven heeft, dienen. Niet alleen zo lang mogelijk leven is belangrijk. Ook de kwaliteit van leven doet ertoe.
- Zorg wordt vaak gegeven op basis van richtlijnen, maar zo’n richtlijn is niet toepasbaar op elke patiënt. De keuze voor welke zorg wordt verleend, moet veel meer samen met de patiënt tot stand komen. Dit heet shared decision making.
- De juiste zorg moet op de juiste plek worden aangeboden. Belangrijke vraag: moet elk ziekenhuis nog elke behandeling aanbieden of is het beter om zorg te concentreren in gespecialiseerde ziekenhuizen? Daar is veel discussie over en er worden stappen in gemaakt.
- Ten aanzien van zorgprofessionals: het is belangrijk dat zij in een goede en prettige werkomgeving kunnen werken.
Concentratie van Zorg
SONCOS (Stichting Oncologische Samenwerking) is een organisatie die alle specialisten en verpleegkundigen in de kankerzorg vertegenwoordigt. SONCOS heeft aangegeven dat het niet verstandig is elke behandeling in elk ziekenhuis aan te bieden maar om kwaliteitsnomen op te stellen waaraan een ziekenhuis moet voldoen om optimale zorg voor kankerpatiënten te kunnen bieden. Een van de normen is dat een bepaalde behandeling vaak genoeg gegeven moet worden om de kwaliteit daarvan te garanderen. Daardoor is het aantal ziekenhuizen waar bepaalde behandelingen worden gegeven afgenomen. De ziekenhuizen die zo’n behandeling nog wél aanbieden, geven deze behandeling dus vaker en worden er meer ervaren in. Patiëntenverenigingen, inspectie en zorgverzekeraars ondersteunen deze normen en handhaven ze.
Concentratie van debulking operaties voor ovariumcarcinoom
Bij eierstokkanker vinden vrij grote buikoperaties plaats. Volgens de kwaliteitsnormen die in 2012 zijn gesteld, moeten er minimaal twintig van dergelijke operaties per jaar worden gedaan om aan de norm te voldoen. Daarnaast moeten patiënten in een multidisciplinair team worden besproken en moet degene die de operatie uitvoert gespecialiseerd zijn. Verder zijn er normen ten aanzien van weefselonderzoek tijdens de operatie. Ook de afdeling ‘intensive care’ waar de patiënt na de operatie verblijft, moet aan bepaalde eisen voldoen. Vóór centralisatie in 2012 werd dit soort operaties in 105 ziekenhuizen in Nederland uitgevoerd, vanaf 2023 nog maar in 16 ziekenhuizen. Dit leverde een enorme kwaliteitsslag op. De gynaecologisch oncologen liepen hiermee enorm vooruit op andere specialisten in de oncologie.
Oncologienetwerken
Doordat zorg op veel verschillende locaties werd gegeven, zijn regionale oncologienetwerken opgericht. In elk netwerk zijn diverse ziekenhuizen vertegenwoordigd. Er zijn afspraken tussen de ziekenhuizen gemaakt over wanneer patiënten worden verwezen: welk deel van de behandeling krijgt een patiënt in een centraal/gespecialiseerd ziekenhuis binnen het netwerk en welk deel gebeurt decentraal? Het aantal verwijzingen binnen de netwerken neemt toe.
Een succesvol oncologienetwerk
Er is dus al ervaring met deze regionalisatie, zoals deze ontwikkeling wordt genoemd. Het betreft niet alleen samenwerking op gebied van zorg, maar ook op gebied van onderzoek, onderwijs en opleiding. Daarbij worden afspraken gemaakt over hoe het regionale zorgpad (dit is het hele zorgtraject dat een patiënt doorloopt) er uit ziet. Door niet in elk ziekenhuis te investeren in dure technologie, wordt geld bespaard. Belangrijk in deze netwerken waarin de zorg verandert, is ook de patiëntenparticipatie. Wat ook belangrijk is: als zorgprofessionals op verschillende locaties actief zijn, moet de kwaliteit van zorg worden getoetst en waar nodig gezamenlijk verbeterd worden. Deze kwaliteitsgegevens moeten in de ziekenhuizen binnen de netwerken worden gedeeld.
Gegevensverzameling
Kwaliteitsgegevens worden verzameld door het DICA (Dutch Institute for Clinical Auditing), opgericht in 2011. Men is begonnen met gegevens te verzamelen omtrent darmkanker. Bij die kankersoort komen veel complicaties voor. Om te onderzoeken of ziekenhuizen van elkaar konden leren, is in Nederland besloten om in elk ziekenhuis bepaalde gegevens van elke patiënt te registreren. Er is onderzocht hoe de resultaten waren in de diverse ziekenhuizen en of men kon leren van de zogenaamde best practices, de ziekenhuizen met de beste uitkomsten. Inmiddels doet DICA voor veel meer tumorsoorten (onder andere binnen de gynaecologische oncologie) dit werk. Resultaten worden centraal geregistreerd en teruggekoppeld naar behandelaars in de diverse ziekenhuizen, zodat ze van elkaar kunnen leren. Voor de gynaecologische oncologie heet die landelijke registratie DGOA (Dutch Gynaecological Oncology Audit). Ziekenhuizen kunnen bijvoorbeeld zien hoe hun percentage operaties dat ‘compleet’ is in vergelijking met andere ziekenhuizen is.
Verbetering in de zorg
Cijfers laten zien dat het aantal ‘complete debulking operaties’ procentueel toeneemt. Van hooguit 50% in 2010 naar bijna 80% in 2021. Verwacht zou worden dat bij meer ‘complete’ (en dus: grote/ingewikkelde) operaties ook het percentage complicaties toeneemt. Dat is echter omlaag gegaan. De zorg is dus beter geworden door samen te monitoren en van elkaar te leren, en het samen beter te doen.
Nieuwe inzichten met ‘real world data’
In landelijke kwaliteitsregistraties worden veel data verzameld van alle patiënten in Nederland, die nieuwe inzichten geven. Voor klinische trials (onderzoek) zijn er altijd in- en exclusiecriteria: de ene patiënt mag op basis van bepaalde criteria wel meedoen aan een onderzoek en de andere niet. Degenen die niet mee mogen doen zijn vaak oudere mensen en/of mensen met bijkomende aandoeningen. Dat zogenaamde excluderen doet men om de trial zo goed mogelijk te kunnen uitvoeren. De mensen binnen de onderzoeksgroep zijn dus vergelijkbaar. Op deze groep worden behandelrichtlijnen gebaseerd. In de dagelijkse praktijk zijn er echter wél oudere mensen en mensen met andere aandoeningen of mensen die bepaalde medicijnen slikken, en ook zij dienen een behandeling te krijgen. Van de mensen die nu immunotherapie krijgen bij een melanoom zou 40% tot 50% geëxcludeerd zijn in het oorspronkelijke onderzoek dat leidde tot de introductie van immunotherapie. Onduidelijk is dus hoe goed de behandeling bij hén werkt.
‘patients like me’
Aan de andere kant zijn er ook mogelijkheden. Als ook naar gegevens van de patiënten wordt gekeken die buiten de onderzoeksgroepen vallen, kan voor die patiënten op basis van onder andere tumorkenmerken en gebruik van medicijnen uiteindelijk een voorspelling worden gemaakt van hoe de behandeling voor diegenen werkt. Dit is het zogenaamde ‘patients like me’ principe. Hiervoor worden grote databases gebruikt als hulpmiddel. Dit brengt een revolutie in de manier waarop zorg verleend gaat worden teweeg. Daarbij kan in de toekomst ook kunstmatige intelligentie gebruikt worden. Dit dient zorgvuldig en gevalideerd te gebeuren. Uiteindelijk kan de dokter in de spreekkamer steeds meer laten zien wat een patiënt, in zijn of haar situatie, van een bepaalde behandeling kan verwachten. Dit op basis van onder andere leeftijd, bijkomende ziektes en stadium van de tumor. Arts en patiënt beslissen dan gezamenlijk op basis van persoonlijke informatie en persoonlijke doelen. Dat is wat in het Integraal Zorgakkoord ‘passende zorg’ wordt genoemd: de juiste zorg op de juiste plek.
Door: Ellen Dijcks
Michel Wouters
Vanaf medio 2007 ben ik werkzaam in het Antoni van Leeuwenhoek als chirurg. Ik ben gespecialiseerd in de behandeling van melanoom en longkanker.
Daarnaast ben ik voorzitter van de CIK-commissie (Commissie Indicatoren en Kwaliteitsregistratie) binnen het Antoni van Leeuwenhoek en zet mij ook in om de kwaliteit die ons ziekenhuis levert zichtbaar te maken, onder andere via de website.
Verder ben ik voorzitter van Stichting Oncologische Samenwerking (SONCOS), een organisatie die alle medisch specialisten betrokken bij de oncologie in Nederland vertegenwoordigd. SONCOS stelt onder andere de kwaliteitsnormen op waar ziekenhuizen aan moeten voldoen om optimale oncologische zorg te kunnen verlenen. Ook ben ik mede-oprichter en hoofd van het wetenschappelijk bureau van DICA (Dutch Institute for Clinical Auditing), de organisatie in Nederland die de kwaliteit van zorg in Nederlandse ziekenhuizen evalueert, spiegelinformatie geeft aan zorgverleners om die kwaliteit te kunnen verbeteren en deze transparant maakt richting de overheid, zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties en publiek.